Online order form (Items marked with a * are required unless stated otherwise.)
       
ประเภทประกัน :
*
อื่นๆ (โปรดระบุ) :
เบอร์โทรติดต่อกลับ :
*    
ชื่อผู้เอาประกัน :
*    
ที่อยู่ :
*  
วันที่คุ้มครอง วันที่ :
เดือน  ปี *  
       
 
ประเภทรถ :
*
รถอื่นๆ (โปรดระบุ) :
ยี่ห้อรถ :
*
 
 รุ่น :
*
ทะเบียน :
*
ปีรถ (วันจดทะเบียน) :
*  
จำนวนซีซี :
*
น้ำหนักรถ :
เลขตัวถัง/เลขตัวรถ :
เลขเครื่องยนต์ :
       
 
การซ่อม :
   
แบบประกัน :
   
คนที่ 1 วัน/เดือน/ปี เกิด :
วันที่  เดือน  
คนที่ 2 วัน/เดือน/ปี เกิด :
วันที่  เดือน ปี  
     
     
กรุณากรอกประวัติเดิม (หากเคยทำประกัน)    
บริษัทประกันเดิม :
   
ทุนประกันเดิม :
   
ส่วนลดประวัติดี :
   
หมายเหตุ :
   
       
   
       
บริษัทฯ จะติดต่อกลับไปหาท่านทันที ที่เราได้ขอมูลที่ท่านได้ส่งมา
หรือ สนใจติดต่อสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่
  โทร. 0-2293-0225-30  

  © 2006-2007 Iyara Broker Co.,Ltd.. All Rights Reserved.